|

Denna artikel är skriven av Torkel Falk, leg vet,
fil dr, specialist kardiologi (hjärtsjukdomar) hund o
katt
Publiceras med tillstånd från författaren och med
tillstånd från S*Kastanjeback´s.
Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) hos katt- vad vet vi
idag?
Det är
intressant att se att fördelningen av hjärtsjukdomar är
så olika hos människa, hund och katt. Hos människa
dominerar atheroscleros i de stora kranskärlen som
vanligaste orsak till hjärtsjukdom, hos hund
klaffproblem och hos katt kardiomyopatier vilket
ordagrant betyder hjärtmuskelsjukdom. Över 80 % av alla
hjärtsjukdomar hos katt utgörs av kardiomyopatier.
Kardiomyopati hos katt delas in i tre former. Dilaterad
kardiomyopati (DCM) innebär att hjärtat förstorats samt
att hjärtmuskeln är försvagad och hjärtats slagkraft är
nedsatt. I slutet av 80-talet uppdagades att denna
sjukdom kan bero på brist på aminosyran (aminosyror
bygger upp proteiner, äggviteämnen) taurin som katter
behöver i kosten, men inte tex hundar eller människor.
Efter det började all kattmat supplementeras (berikas)
med taurin, och problemet med taurinorsakad DCM minskade
snabbt, även om det troligen aldrig varit vanligt i
Sverige. Idag är den allra största delen DCM vi ser
idiopatisk, vilket är det vetenskapliga ordet för att vi
inte har en aning om orsaken. DCM-fallen utgör kanske 10
% av alla kardiomyopatifall hos katt, det rapporteras
dock vara aningen vanligare hos vissa raser som tex
Burma.
Restriktiv kardiomyopati (RCM) innebär att
hjärtmuskelväggen är stelare än normalt vilket också
orsakar en försämring av pumpförmågan, ffa genom att
hjärtat inte kan fylla på blod ordentligt. Denna stelhet
orsakas till största delen av att bindväv inlagras i
hjärtmuskeln, sk fibros. Man skiljer på en
subendokardiell form av sjukdomen där bindväven sitter
just under muskelytan på hjärtats insida, och
myokardiell form där bindväven är diffust utbredd i
hjärtmuskeln. Orsaken till RCM är också okänd. Det har
spekulerats i att vissa virusinfektioner kan orsaka
bindvävsinlagringen. En annan teori är att RCM skulle
vara en otypisk form av HCM ( sk fenotypisk variation,
se senare). RCM är marginellt vanligare än DCM, det
anges att upp emot 20% av kardiomyopatifall på katt är
RCM.
Den
dominerande formen av kardiomyopati är dock Hypertrofisk
kardiomyopati (HCM). Denna sjukdom innebär i sin
klassiska form att hjärtmuskelcellerna förtjockas eller
hypertrofierar och därmed blir hela hjärtmuskeln
förtjockad. Själva förtjockningen kan dock vara olika
uttalad och dessutom ibland mer uttalad i vissa delar av
hjärtat (sk excentrisk HCM). Det som egentligen är ännu
mer typiskt för sjukdomen är att hjärtmuskelcellerna
anläggs i oordning. Detta kallas myocardial fiber
disarray och kan bara ses vid mikroskopisk undersökning
av hjärtmuskeln. Detta är en förklaring till att det kan
finnas fall av HCM där hjärtats tjocklek bedömts normal
på tex ultraljud och man ändå diagnosticerat katten med
HCM på en obduktion. Andra drag som ses vid HCM är också
bindvävsinlagring (dock som regel mindre än vid RCM)
samt förtjockning av de små kärlen i hjärtat, sk
arterioskleros.
Att HCM
är en genetisk sjukdom har man länge känt till hos
människor, och även misstänkt på katt, eftersom
sjukdomen är påfallande likartad vad avser de
patologiska fynden. I slutet på 90-talet publicerades
också de första studierna som kunde påvisa en arvgång på
katt. Dessa studier genomfördes främst på en koloni av
maine coon-katter i USA. Det har varit både positivt och
negativt för den rasen. Positivt eftersom sjukdomen är
bäst kartlagd hos maine coon, negativt eftersom vissa
uppfattar det som att den rasen är mycket mer drabbad.
Det stämmer dåligt. Ganska stora studier har visat att
hos de allra flesta raser är incidensen eller
förekomsten av HCM mycket likartad. Ungefär 70% av alla
hjärtsjuka katter har HCM och runt 5 % av alla katter
får sjukdomen. Siffrorna är mycket likartade för tex
maine coon och vanlig europeisk korthårskatt.
Arvsgången verkar vara dominant, vilket innebär att en
förälder måste ha anlaget och ger det vidare till 50% av
avkomman. En gen är faktiskt en sak som i högsta grad
existerar. Den utgör egentligen en liten bit DNA inne i
cellkärnan. På denna DNA-bit sätter sig något som kallas
mRNA och kopierar genen. mRNA går sen ut i cellen och
ger upphov till produktion av ett protein, äggviteämne.
Detta protein kan vara ett strukturprotein som bygger
upp vävnad. Om denna gen är defekt, som vid HCM, kan det
resultera i att kroppen ser proteinet som defekt, och
ett nytt protein produceras. Det anses vara bakgrunden
till förtjockningen och oordningen som ses i
hjärtmuskeln vid HCM. Defekta strukturproteingener ger
därför som regel en dominant arvsgång, alla individer
som har genen, har HCM. Vid en recessiv arvsgång kodar
genen som regel för produktionen av ett enzym, som
sätter igång en annan reaktion i cellen. Då krävs dubbel
uppsätning av genen för att ge sjukdom, alltså från både
mamman och pappan.
Alltså
borde det vara enkelt att bekämpa sjukdomen. Påvisa den
bara hos föräldradjuren, ta dem ur avel, och avla bara
på friska djur så är problemet löst. Men riktigt så
enkelt är det nu inte, tyvärr. Det första problemet är
att genen har olika expressivitet. Det innebär att genen
uttrycker sjukdom i olika grad hos olika individer, och
vissa individer som har genen kanske inte uttrycker
sjukdomen alls. Det är påtagligt att sjukdomens utseende
kan variera påtagligt från katt till katt. Detta kallas
fenotypisk variation (fenotypen är hur individen blir
genotypen vilken genuppsättning den har). Det andra
problemet är att ingen riktigt vet ännu om det bara är
EN gen som orsakar HCM. Hos människor har man
identifierat nära 200 genmutationer (förändrade gener)
som är inblandade i uppkomsten av HCM. Troligen kan
också flera olika gener samverka till att ge en viss
fenotyp. Ytterligare ett problem som finns i
avelprogrammen är att det tar tid för sjukdomen att
utvecklas. Om vi går tillbaka till maine coon vet vi att
de flesta utvecklar sjukdomen mellan ett och fyra års
ålder. Det finns enstaka observationer av katter som
varit normala upp till fyra års ålder och senare i livet
utvecklat en hypertrofi som gått över gränsen för det
normala. Frågan är hur man ska se på dessa katter, och
på sk fall av åldersHCM, alltså katter som utvecklar HCM
sent i livet. Oftast vet man inte hur dessa katter sett
ut som unga, och det finns andra sjukdomar som kan ge
upphov till hypertrofi, alltså förtjockning av
hjärtmuskeln. Exempel på sådana sjukdomar är
sköldkörtelöverfunktion (hyperthyreoidism) och högt
blodtryck, problem som inte är ovanliga hos gamla
katter.
Det är
alltså en stor variation i hur sjukdomen yttrar sig hos
olika individer. Det finns beskrivet hos människor att
atypiska varianter av HCM, som inte förlöper med
påtaglig hypertrofi, kan ha en större risk för plötsliga
dödsfall än ”typisk” HCM, och det kanske kan vara fallet
även på katt. Det finns rapporter om katter som
friförklarats på ultraljud och sedan dött kort tid
senare. Plötslig död är ett av symtomen på HCM både på
katt och människa. Hos dessa individer har ibland
noterats en ökad förekomst av infarkter. HCM på katt
utmärks förutom av hypertrofi och fiber disarray även av
arterioskleros eller kärlförträngningar. Denna
arterioskleros liknar inte alls den man ser vanligast
hos människa, med förfettning av de stora kranskärlen,
utan hos katter (och människor) med HCM förträngs de små
kärlen ute i hjärtmuskeln, de sk intramurala
hjärtmuskelkärlen. Detta kan ge upphov till små
infarkter och troligtvis, om man har otur, orsaka
rytmrubbningar som orsakar plötsliga dödsfall. Det är
inte helt bevisat men en intressant teori. Katter med
HCM har också en ökad risk att dö i narkos, som man kan
se som ett specialfall av plötslig död. Troligtvis är
HCM den överlägset vanligaste orsaken till narkosdöd hos
katt, men det är lyckligtvis ändå ovanligt rent
generellt. Problemet är att HCM kan vara mycket svårt
att upptäcka hos dessa individer, och det är knappast
kostnadseffektivt att undersöka alla katter som ska
sövas med ultraljud. På människa finns även beskrivet
fall av HCM som med tiden utvecklar förstorat hjärta med
sämre kontraktionskraft, och alltså liknar dilaterad
kardiomyopati. Dessutom finns det teorier som tidigare
nämnts om att RCM med den ökade mängden bindväv i
hjärtmuskeln i många fall är en ovanligare fenotypisk
variation av HCM. Alltså kan vi inte säkert säga att
inte RCM, HCM och DCM har en gemensam bakgrund,
samtidigt som vi inte vet hur många genmutationer som är
inblandade i dessa sjukdomar, och om vissa inte har
genetisk bakgrund alls…
För att
slippa ifrån all denna fenotypiska variation vore det
förstås elegant att kunna ha ett gentest som istället
påvisar sjukdomsgenen. Precis detta har hänt med sk PKD,
alltså polycystic kidney disease hos perserkatter. För
tio år sedan scannades den sjukdomen bara med ultraljud.
Det fungerade hyfsat, men vi hade vissa problem, för det
första utvecklade vissa sjukdomen sent så att vi missade
den på unga katter, för det andra var det ibland svårt
att upptäcka små förändringar på vissa fenotypiska
varianter. Ändå lyckades vi med scanningar att
väsentligt reducera förekomsten av sjukdomen. Det beror
också på att sjukdomen har en enkel, dominant arvsgång
och ganska liten variation i expressiviteten. Det var
förutsägbart, hittade vi sjuka katter hittade vi i de
allra flesta fall även förändringar hos någon av
föräldrarna. För ca 5 år sedan utvecklades ett gentest
för PKD, och det har visat sig ha stor säkerhet. Nu
kunde man i stället för ultraljud ta ett enkelt gentest
som inte kräver speciell utrustning eller kunskap för
att utföra, och som dessutom är lika säkert hos äldre
och yngre individer. Därför var förhoppningarna stora
när ett gentest för HCM utvecklades. Forskare hittade en
mutation, en förändring i arvsmassan, hos en gen som
kallas myosin-binding protein C hos katter med HCM. De
resultat som hittills kommit fram av denna test har dock
inte varit alls lika klara som i fallet med PKD. Det
verkar som att ungefär 30% av alla maine coon katter har
denna gen. Eftersom förekomsten av HCM hos rasen bara är
5-10% undrar man varför så många katter med genen inte
visar sjukdom. Det kan förklaras av ev ofullständig
expressivitet hos genen eller av att flera gener är
inblandade. Om man vänder på det har det också visat sig
att av katter som har konstaterad HCM på ultraljud har
bara 50% denna gen. Det betyder att genen säkert har
betydelse (annars skulle ju betydligt färre HCM-katter
ha genen, sådär en 5-10 %) men att den knappast är ensam
orsak till HCM (då borde 100% ha den). Alltså är
gentesten mycket svag för att ställa diagnosen HCM, den
har en sk sensitivitet på 50 % ( upptäcker 50% av
fallen) och det är samma sensitivitet som man har om man
kastar tärning eller plockar bort kronblad på en blomma
(”älskar, älskar inte, ja ni vet…). De rekommendationer
som Maine Coone-katten har lämnat nu är att de uppmanar
uppfödare att göra gentesten, för att få vidare
statistiskt underlag, men att tolka den försiktigt i
avelsarbetet. Man avråder INTE helt från avel på katter
med enkel genuppsättning, då man är rädd att utesluta
för många ur avel, utan bara från katter med dubbel
genuppsättning, sk homozygoter (vilket är mycket få).
Man rekommenderar inte att basera avelsbeslut alls på
gentester i andra raser då man helt saknar kunskap om
genens betydelse här, och man avråder definitivt att
göra gentester för avelsbeslut i stället för
ultraljudsundersökningar.
Det är
med HCM som med det mesta i livet, ju mer man lär sig om
det, ju mer upptäcker man hur ofullständig vår kunskap
är. Dock pågår mycket mer forskning om sjukdomen än
någonsin förut (för bara 30 år sedan visste man inte att
sjukdomen fanns), och jag är helt säker på att vi kommer
få allt bättre underlag för avelsrekommendationer ju mer
vi lär oss om HCM.
Skapad 17 april 2008
 |